门特业务操作指引
一、适用人群
广州市基本医疗保险的参保人、异地医保参保人、省直医保、市直医保享受人员。
二、指定门诊特定病病种待遇认定要求
1.主诊医生应严格遵循《广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准》和《广州市基本医疗保险门诊特定病种准入标准》（准入标准以省标准为主，以市标准为辅）的相关要求，认真核对参保人员身份及提供的申办门特病种待遇所需资料，为参保人员进行诊断、申请及确认相应门特病种待遇。
2.既往已确诊的参保人员，指定定点医疗机构可以根据既往化验单、诊断书等，结合实际病情予以办理。
三、门特病种申请办理流程
1．主诊医师确诊后，为参保人填写《门诊特定病种待遇认定申请表》（以下简称《申请表》，式样见附件1；省、市直医保填写附件2），然后由副高以上职称医师或科主任审核并签名；同时将确诊的相关资料原件粘贴在病历规定页中，并开具合理的专科药物治疗处方。
2．参保人持《申请表》到一楼导诊前台（患者服务中心）盖章确认。
3．由一楼导诊前台（患者服务中心）将参保人的《申请表》内容录入广东省医保信息平台两定协同管理子系统中。并将主诊医师填写的《申请表》原件收回，交由医保办长期妥善保存备查。
4．医院收费部门按主诊医师开具的门特处方为参保人通过医保系统办理结算。
5．结算完成后通过医保信息系统打印有医保中心确认意见的《申请表》一式两份，加盖医院指定专用业务章和请参保人签名确认后，其中一份粘贴在《医保门诊病历》指定页中，作为今后享受门特门诊待遇的凭据之一。
6．点医疗机构按照规定将认定信息上传至医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
四、指定门诊特定病病种及待遇
我院可以进行诊断和治疗的一类门特有24种，分别为：高血压病、高脂血症、骨关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肌萎缩侧索硬化症、甲状腺功能减退症、类风湿关节炎、淋巴结核、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、糖尿病、银屑病、支气管哮喘、阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、帕金森病、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮；
可进行诊断和治疗的二类门特14种，分别为：慢性乙型肝炎（职工600元/月，居民480元/月，有效期两年）、心房颤动抗凝治疗（职工600元/月，居民480元/月，有效期两年）、恶性肿瘤（非放化疗）（职工800元/月，居民640元/月，有效期两年）、小儿脑性瘫痪（居民640元/月，有效期两年）、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）（3000元/月，有效期两年）、丙型肝炎（HCV RNA阳性）（3500元/月，有效期6个月）、再生障碍性贫血（6000元/月，有效期两年）、多发性硬化症（7100元/月，有效期两年）、湿性年龄相关性黄斑变性（职工18000元/年，居民14400元/年，有效期两年）、恶性肿瘤(化学治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）（有效期两年）、恶性肿瘤辅助治疗（放疗、化疗及生物靶向治疗期间）（有效期两年）、急诊留院观察、血友病（长期有效）、骨髓增生异常综合征（有效期两年）。
城镇职工医保参保人在本市社会保险定点医疗机构门诊就医，属于指定门特病种相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构85%，其它医疗机构70%的标准支付。我院为其他医疗机构，统筹基金按70%的标准支付。
城乡居民医保参保人在本市社会保险定点医疗机构门诊就医，属于门诊特定病种相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构85%，其它医疗机构65%的标准支付。我院为其他医疗机构，统筹基金按65%的标准支付。
患有多种指定一类门特病种的参保人，最多选择其中3种指定病种享受相应的一类门特医保待遇。
五、二类门特病历管理
各位主诊医师应为每位在本院进行二类门特病种治疗的参保人员建立广州市社会医疗保险门诊特定病种病历电子存档(以下简称门特病历)。诊治医师应认真详实地在门特病历记录诊疗信息，确保每位参保人员就诊记录的连续性和完整性。
六、处方用量及医保基金支付
按照因病施治、合理用药的原则，广州医保、异地医保患者办理了一类门特申请的病种（高血压、糖尿病除外）单次处方用药量可延长至12周。其中高血压、糖尿病处方量不可超过1个月。省直医保、市直医保享受人员必须办理一类门特申请后才可享受长处方待遇，不超过1个月，未办理一类门特申请的，处方用量不超过7天。
广州市医保门特统筹基金设定月度最高支付标准的按自然季度管理，季度标准为月度标准的 3 倍（季度标准当季度有效，不滚存、不累计）。
七、监督管理
市医保中心将不定期组织医疗专家抽查门特病历，并对门特病种待遇申办和就医过程进行监督检查。发现违规问题的，相关医疗费用社会医疗保险统筹基金不予支付，并按照有关规定对指定定点医疗机构或医保责任医师作进一步处理。
